Medico ortopedico: dal sintomo alla diagnosi e alla cura

• In che modo il medico ortopedico indaga sull'origine del dolore?
• Quando visita e radiografia sono sufficienti e quando servono altri esami?
• Perché un’anomalia alla risonanza non equivale automaticamente a una diagnosi?
• Come si sceglie la cura in presenza di più alternative?
• Quando una seconda valutazione ortopedica può essere utile?
• Come richiedere un consulto con un medico ortopedico?
• Domande Frequenti

Il medico ortopedico è lo specialista in Ortopedia e Traumatologia che si occupa di diagnosi e trattamento dei problemi dell’apparato muscolo-scheletrico e quindi di ossa, articolazioni, cartilagini, muscoli, tendini e legamenti.

Il suo lavoro, però, non consiste soltanto nel riconoscere una frattura o leggere una risonanza magnetica. Per individuare l’origine di un dolore, egli deve confrontare i sintomi riferiti dal paziente con la sua storia clinica, l’esame obiettivo e gli eventuali accertamenti diagnostici. Un’alterazione visibile nelle immagini, infatti, non sempre rappresenta la vera causa del disturbo.

In sintesi, il medico ortopedico:

• Individua la possibile origine del dolore o della limitazione;
• Stabilisce se sono necessari esami di approfondimento;
• Confronta le diverse opzioni terapeutiche;
• Coinvolge il paziente nella scelta del percorso più adatto;
• Monitora nel tempo la risposta alla cura.

In che modo il medico ortopedico indaga sull'origine del dolore?

Il punto in cui il paziente avverte dolore non coincide sempre con la sede del problema. Un disturbo dell’anca, per esempio, può provocare dolore lungo la coscia o persino al ginocchio.

Per questo motivo, il medico ortopedico non valuta soltanto la zona dolorante. Cerca di capire se il sintomo proviene da un’articolazione, da un tendine, da un muscolo, da un legamento, da un osso o da una struttura nervosa.

Durante l’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica, l’ortopedico può chiedere al paziente:

• Quando è comparso il dolore e se è cominciato dopo un trauma;
• Dove si manifesta e se si estende ad altre zone;
• Quali movimenti lo provocano o lo attenuano;
• Se compare durante l’attività, a riposo oppure di notte;
• Se sono presenti rigidità, gonfiore, debolezza o instabilità;
• Se il paziente avverte formicolii, perdita di sensibilità o blocchi articolari;
• Quali attività quotidiane, lavorative o sportive risultano difficili;
• Quali terapie sono già state provate e con quali risultati.

Anche precedenti interventi, malattie croniche, farmaci assunti abitualmente e carichi che si ripetono con una certa frequenza nello sport o nel lavoro possono aiutare a restringere il campo rispetto alle possibili cause.

L’esame obiettivo è la valutazione diretta eseguita dal medico. Le modalità di esecuzione di questa parte della visita cambiano in base alla parte del corpo e ai sintomi, ma possono comprendere:

Nessun singolo test, però, fornisce sempre una risposta definitiva. Il medico confronta i sintomi con i segni riscontrati, valuta le articolazioni vicine e, quando serve, esamina entrambi i lati del corpo. Da questo insieme di informazioni formula un’ipotesi diagnostica e stabilisce se siano necessari ulteriori accertamenti.

Quando visita e radiografia sono sufficienti e quando servono altri esami?

Non esiste un esame adatto a ogni dolore muscolo-scheletrico. Il medico ortopedico sceglie gli accertamenti in base alla struttura che ritiene coinvolta e alla domanda clinica a cui deve rispondere. In alcuni casi può essere sufficiente la visita, almeno nella fase iniziale. In altri, l’ortopedico associa una radiografia, utile soprattutto per osservare:

• Fratture e conseguenze di precedenti traumi;
• Alterazioni dell’allineamento delle ossa;
• Deformità articolari;
• Segni di artrosi, come la riduzione dello spazio tra le superfici articolari;
• Posizione di protesi, placche, viti o altri dispositivi.

Visita e radiografia possono quindi fornire informazioni adeguate quando i sintomi, i segni clinici e le immagini indicano la stessa possibile causa. È quanto può accadere, per esempio, in presenza di un’artrosi evidente o di una frattura ben visibile e non particolarmente complessa.

La radiografia, però, non mostra con sufficiente precisione tutte le strutture. Se il medico sospetta un problema a tendini, muscoli, legamenti, menischi, cartilagine o nervi, può prescrivere un esame differente.

Gli approfondimenti diventano più probabili quando:

• Il dolore persiste nonostante il primo trattamento;
• La radiografia non spiega i sintomi;
• Dalla visita emerge il sospetto di una lesione dei tessuti molli;
• Sono presenti deficit di forza o sensibilità;
• Si sospettano infezioni, tumori o malattie infiammatorie;
• Occorre programmare un intervento o scegliere tra trattamenti differenti.
• La risonanza non deve precedere automaticamente la visita

La Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica – SIRM, associazione scientifica italiana dei medici radiologi, raccomanda di non eseguire di routine una risonanza del ginocchio per ogni dolore acuto o cronico. In molti casi, anamnesi, esame fisico ed eventualmente radiografia consentono già di impostare il primo percorso terapeutico.

La stessa fonte sconsiglia la risonanza lombare nelle prime sei settimane di una comune lombalgia (dolore nella parte bassa della schiena) se non sono presenti sintomi di allarme. L’esame diventa più utile quando deve chiarire un dubbio concreto o può modificare la scelta della cura.

In sintesi, l’esame più avanzato non è sempre quello più appropriato. Un accertamento è realmente utile quando risponde a un quesito clinico e il suo risultato può cambiare la gestione del paziente.

Perché un’anomalia alla risonanza non equivale automaticamente a una diagnosi?

La risonanza magnetica produce immagini molto dettagliate ma non è sufficiente da sola a stabilire quale struttura provochi il dolore. Alcune alterazioni potrebbero essere presenti da anni senza causare disturbi. Altre rappresentano conseguenze dell’invecchiamento, di vecchi traumi o dei carichi sopportati nel tempo.

Uno studio pubblicato su Skeletal Radiology, rivista scientifica dedicata alla diagnostica muscolo-scheletrica, ha esaminato 230 ginocchia appartenenti a 115 adulti che non riferivano dolore e non avevano subito traumi. La risonanza ha mostrato almeno un’anomalia nel 97% delle ginocchia. Nel 30% erano presenti lesioni meniscali, mentre nel 62% comparivano alterazioni della cartilagine.

Un risultato simile emerge per la colonna vertebrale. Una revisione di 33 studi pubblicata sull’American Journal of Neuroradiology, che ha considerato 3.110 persone senza dolore, ha rilevato segni di degenerazione dei dischi nel 37% dei ventenni e nel 96% degli ottantenni. La presenza di una sporgenza del disco passava dal 30% all’84% nelle stesse fasce di età. Tali dati mostrano che alcune modificazioni anatomiche possono essere presenti anche senza sintomi e diventano più frequenti con l’età.

Il medico ortopedico verifica se l’alterazione osservata:

• Si trova nello stesso lato e nella stessa area interessati dal dolore;
• È compatibile con le modalità di insorgenza del disturbo;
• Riesce a spiegare la perdita di forza, mobilità o stabilità;
• Corrisponde ai risultati delle manovre eseguite durante la visita;
• Ha una gravità coerente con le difficoltà riferite dal paziente;
• Può modificare concretamente la scelta del trattamento.

Il radiologo individua e descrive i reperti presenti nelle immagini. L’ortopedico ne valuta il significato nel contesto clinico del singolo paziente.

Come si sceglie la cura in presenza di più alternative?

Per molti problemi ortopedici non esiste una sola cura possibile. Le alternative possono comprendere controllo nel tempo, modifica delle attività, farmaci, fisioterapia, tutori, infiltrazioni o intervento chirurgico. La scelta dipende da diversi elementi:

• Diagnosi e gravità del problema;
• Intensità e durata dei sintomi;
• Limitazioni nelle attività quotidiane;
• Età, stato di salute e altre malattie;
• Risultati ottenuti con le cure già effettuate;
• Probabilità di beneficio e possibili rischi;
• Tempi e impegno richiesti dalla riabilitazione;
• Obiettivi personali, lavorativi o sportivi del paziente.

Per esempio, la stessa lesione può essere trattata in maniera differente in una persona sedentaria e in un atleta che necessita di recuperare particolari movimenti. Allo stesso modo, un trattamento efficace può risultare poco adeguato se comporta rischi elevati a causa di altre patologie.

Quando le condizioni lo permettono, l’ortopedico può iniziare da un trattamento conservativo. Il medico controlla poi se il dolore diminuisce e se migliorano movimento, forza e autonomia. La chirurgia può essere presa in considerazione quando:

• Il danno limita in modo significativo le funzionalità;
• I trattamenti non chirurgici non hanno prodotto un miglioramento sufficiente;
• Esiste un problema meccanico che non può essere corretto in altro modo;
• Attendere potrebbe rendere più difficile la guarigione;
• Benefici attesi e obiettivi del paziente giustificano i rischi.

In alcune situazioni (fratture instabili, lussazioni o lesioni acute) l’intervento può invece essere indicato immediatamente. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons, principale associazione professionale degli ortopedici statunitensi, promuove un approccio basato sulla decisione condivisa tra medico e paziente.

In un’intervista del podcast OrthoInfo, gli specialisti statunitensi Mary K. Mulcahey, responsabile della chirurgia dello sport alla Loyola University, e Shariff K. Bishai, chirurgo della spalla e dello sport, invitano il paziente a considerare l’ortopedico «un partner nel percorso di cura». Suggeriscono inoltre di «fare domande ogni volta che diagnosi, aspettative o possibili alternative non risultano chiare».

Prima di decidere, il paziente dovrebbe quindi sapere:

• Quale miglioramento è realistico attendersi;
• In quanto tempo potrebbero comparire i primi miglioramenti;
• Quali rischi e limiti presenta ogni opzione;
• Cosa può accadere rimandando il trattamento;
• Come verrà valutata la risposta alla cura.

La scelta non è necessariamente definitiva. Se i sintomi cambiano o il trattamento non produce il risultato previsto, l’ortopedico può rivalutare il percorso e proporre un’alternativa.

Quando una seconda valutazione ortopedica può essere utile?

Il secondo consulto ortopedico è un esame indipendente della diagnosi e del trattamento proposto che può confermare il percorso già suggerito dal primo ortopedico oppure far emergere un’alternativa. Può essere particolarmente utile quando:

• È stato consigliato un intervento complesso o non reversibile;
• Esistono più cure con rischi e risultati differenti;
• I sintomi non sembrano coerenti con il referto degli esami;
• La diagnosi rimane incerta;
• Il problema è raro o richiede competenze molto specifiche;
• Le terapie già eseguite non hanno prodotto il miglioramento previsto;
• Il paziente non ha compreso benefici, rischi o obiettivi del trattamento;
• Due professionisti hanno già fornito indicazioni contrastanti.

Per consentire una valutazione completa, è utile presentare in occasione della seconda visita:

• Immagini originali di radiografie, TC o risonanze, non soltanto i referti;
• Relazioni delle visite precedenti;
• Elenco dei trattamenti eseguiti e dei risultati ottenuti;
• Informazioni su interventi, traumi e malattie pregresse;
• Una breve ricostruzione dell’andamento dei sintomi.

Il secondo ortopedico dovrebbe riesaminare il caso partendo dai dati clinici, senza limitarsi a confermare o contestare la prima indicazione. Se i pareri differiscono, il paziente può chiedere a entrambi di spiegare quali elementi sostengono la diagnosi, quali risultati si attendono e quali rischi comporta rimandare la cura. Nei casi urgenti, invece, la ricerca di un secondo parere non deve ritardare un trattamento necessario.

Sul sito della Mayo Clinic è possibile approfondire la storia di Jessica Nelson, giovane pallavolista che si era procurata una frattura esposta alla gamba in seguito a un incidente stradale. Una successiva infezione aveva distrutto circa nove centimetri di osso ed era stata presa in considerazione anche l'ipotesi dell'amputazione.

Jessica richiese una seconda valutazione presso un centro specializzato in traumatologia ortopedica. Le venne proposta una ricostruzione mediante un dispositivo esterno che consentiva di allungare progressivamente l’osso. Il percorso durò 13 mesi e richiese un impegno notevole, ma la ragazza riuscì prima a tornare a camminare e successivamente a giocare nella squadra di pallavolo del college. «È un vero miracolo. Il fatto che non solo riesca a camminare di nuovo, ma che possa anche tornare a praticare sport dopo un incidente come questo è straordinario».

Si tratta di un caso individuale che, però, dimostra come una seconda valutazione possa essere particolarmente importante quando la decisione rispetto a un determinato trattamento può avere conseguenze potenzialmente irreversibili.

Come richiedere un consulto con un medico ortopedico?

La prima scelta riguarda il tipo di specialista. Per un disturbo non ancora definito può essere indicato un ortopedico con competenze generali. In presenza di una diagnosi, di un precedente intervento o di un problema complesso, può essere preferibile un medico esperto nello specifico distretto, come ginocchio, anca, spalla, mano, piede o colonna vertebrale.

Per effettuare una visita ortopedica tramite il SSN occorre generalmente ottenere la prescrizione dal medico di famiglia, prenotare attraverso il CUP della propria Regione e pagare il ticket, salvo eventuali esenzioni.

In ambito privato è generalmente possibile contattare direttamente lo studio del medico ortopedico o la clinica. Attraverso EccellenzaMedica.it, sito di prenotazioni mediche online, è possibile individuare un medico ortopedico nelle principali città italiane e prenotare la visita presso strutture specializzate.

Domande frequenti

Medico ortopedico e ortopedico indicano lo stesso specialista?

Sì. Entrambe le espressioni indicano il medico specializzato in Ortopedia e Traumatologia.

Il medico ortopedico può prescrivere anche analisi del sangue?

Sì. Il medico potrebbe prescrivere le analisi del sangue se sospetta un’infezione, una malattia infiammatoria o un problema metabolico, oppure prima di un intervento.

L'ortopedico può valutare più articolazioni durante lo stesso appuntamento?

Sì, se i disturbi possono essere esaminati nel tempo disponibile.

L’ortopedico può eseguire un’infiltrazione nel corso della visita?

Sì, se la procedura è ritenuta utile e non esistono controindicazioni.

Il medico può modificare una fisioterapia già iniziata?

Sì. Può cambiare esercizi, intensità o obiettivi se la diagnosi viene precisata, i sintomi peggiorano oppure il programma non produce i risultati attesi.

Una risonanza eseguita mesi prima di una visita deve essere ripetuta?

Non automaticamente. Una nuova risonanza può servire se sono comparsi altri sintomi, si è verificato un nuovo trauma o le vecchie immagini non rispondono più al quesito clinico.

Chi stabilisce quale tutore utilizzare?

Generalmente lo stabilisce il medico ortopedico in base alla diagnosi e al livello di protezione necessario. Il tecnico ortopedico può occuparsi della misurazione e dell’adattamento del dispositivo.

L’ortopedico può seguire il recupero dopo un intervento eseguito da un altro chirurgo?

Sì. È utile portare la relazione dell’intervento, le immagini e le indicazioni ricevute alla dimissione. Quando possibile, rimane comunque importante mantenere il contatto con il chirurgo che ha operato.

Il medico può richiedere una valutazione reumatologica o neurologica?

Sì. Può consigliare un reumatologo se sospetta una malattia infiammatoria o un neurologo quando i sintomi fanno pensare a un problema del sistema nervoso.

Dopo quanto tempo si effettua generalmente la visita ortopedica di controllo?

Spesso il controllo avviene dopo alcune settimane, generalmente tra due e sei. Può essere anticipato dopo un trauma o un intervento e rinviato in caso di problemi cronici stabili.

Fonti e bibliografia

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